ACSM科学健身ACSM关于高血压与

ACSM科学健身ACSM关于高血压与运动（A篇）“导读高血压作为一种很常见的，与所有原因引起的心血管疾病的死亡率增加有关。为预防、治疗和控制高血压，提倡把运动作为一个有机组成部分来改进生活方式。以耐力运动为主的训练计划能放置高血压的发展并降低正常血压和高血压成年人的血压。运动降低高血压患者血压的效应是非常明显的，单独一次耐力运动（急促的）或耐力运动训练（周期性的）后，血压可降低约5-7mmHg。而且，在一次耐力运动后，血压降低可持续22小时（例如，运动后低血压），血压基础值最高的人的血压降低的最多。已经突出的运动降低血压的机制包括神经体液以及血管和结构的适应。儿茶酚胺类和总外周阻力的降低、胰岛素敏感性的增加及以及血管扩张神经和血管收缩神经的改变都能部分解释运动的抗高血压效应。已有资料提示与急性和长期耐力运动相关的血压降低和遗传有关。但是，目前关于耐力运动后血压降低的有关机制尚无明确的结论。高血压被控制且没有心血管或肾脏并发症的人可以参加运动或体育竞赛，但应该在被评估、治疗和密切监控的情况下进行。开始时需要进行最大或受症状限制的运动试验，特别是在为超过45岁的男性和超过55岁的女性制定剧烈运动计划时（例如：≥60%VO2R，摄氧量储备）。对大多数患者来说，在进行正式的评价和处置的期间，适当的做法是从中等强度的运动（40-60%VO2R）（如步行）开始进行训练。在对体力活动人群进行药物治疗时，比较理想的应该是a）降低休息时和运动中的血压；b）降低外周阻力；以及c）不对运动能力产生不利的影响。由于这些原因，血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂（或在ACE不耐受情况下的血管紧张素II受体阻滞剂）和钙通道阻滞剂是目前患有高血压的休闲健身者和运动员常选择的药物。运动是初级预防、治疗和控制高血压的基础疗法。最佳的训练频率、强度、时间和类型需要被更好地定义，以使运动产生最佳的降低血压的作用，特别是对儿童、女性、老人以及某些种族的人。根据目前的证据，向高血压患者推荐下列运动处方：频率：每周的大多数天，最好是每天进行运动。强度：中等强度（40-＜60%的VO2R)。时间：天不少于30分钟的连续的或累计的体力活动。类型：主要是耐力活动。用阻抗训练作为补充。“前言20世纪70年代以来，治疗和控制心血管疾病及其相关风险因数的技术和药物治疗取得了重大进展。但是，高血压仍然是美国的一个主要的公共卫生为题，18岁及其以上的美国人有万人（占28.7%）患有高血压（收缩压≥和/或舒张压≥90mmHg）（11,39,,）。高血压流行在增加，然而对此的认识和空置率却不理想（39,,）。当血压在/75mmHg以下时，心血管疾病的风险与血压之间是正相关的，当血压每增加20/10mmHg时，这种相关性就增加一倍。一个血压正常的55岁的人一生有90%的风险发展为高血压（）。“前高血压”（收缩压-或舒张压80-89mmHg）的血压类别已经被引入，来强调通过对所有人的健康生活方式的干预来降低血压和预防高血压的公共卫生的重要性。（39）对生活方式干预的花费和副作用很小，而且对其他心血管疾病的风险因素有积极的相互作用。由于这些原因，美国高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（39,），世界卫生组织（WHO）(),欧洲高血压协会（61）以及美国高血压教育计划书建议开展诸如为预防和治疗高血压而进行有规律的体力活动的研究。表1为WHO血压分类表，表2为高血压治疗指导方针（61,,）。本立场声明的目的是提出一个根据人体研究和原发性高血压的专业参考文献而整理的关于运动与高血压知识现状的循证综述。目前的证据分类是由美国心脏、肺与血液研究所提出的（）（表3）。由于有规律的体力活动对心脏保护效应的资料非常丰富，在本立场声明中在仅集中阐述运动对血压的好处。本立场声明另外的目的是：1）讨论定等级运动试验对预测高血压和心血管疾病发病率和死亡率的价值和局限性，2）探讨急性（一次运动的即时效应）和长期（训练计划的长期效应）耐力和抗阻训练对血压的作用，3）对高血压患者提出运动处方推荐和特殊考虑，4）描述急性和长期运动降低血压效应可能的生理机制，5）通过循证研究总结运动与高血压知识的现状。表岁及以上的成年人的血压分类*引自美国国家心脏、肺和血液研究所出版物，《预防、检测、评价和治疗高血压联合委员会的第6次报告》（JNCVI），公共卫生服务，美国国家健康研究所（NIH），美国国家心脏、肺和血液研究所，NIH出版社No.98-,年11月（）。没有服用抗高血压药和急性疾病。当收缩压和舒张压类别不一致时，较高的记录决定血压的类别。例如，一个/82mmHg的记录应该被分在一期高血压，/mmHg应该被分在三期高血压。除了以平均血压水平为基础的高血压分类等级以外，临床医生应该详细说明是否存在靶器官疾病和另外的风险因素。这个特性对风险度风雷和治疗很重要（见表2）。与心血管风险有关的理想血压是低于/80mmHg。但是，非常低的记录需要进行临床意义的评价。以在最初筛查之后两次或更多次的访诊，每次（两次或更多次）记录的平均值为依据。**这个血压分类方案已经在《预防、检测、评价和治疗高血压联合委员会的第7次报告》（JNCVII）中被修改定义为：正常血压为＜和＜80mmHg，前高血压为-或80-89mmHg，一期高血压为-或90-99mmHg，和二期高血压为≥或≥mmHg，并对那些血压正常、前高血压、一期高血压和二期高血压的人提出生活方式推荐（39.）表2风险度层次和处理（）例如，一个有糖尿病和血压为/94mmHg加上左心室肥大的患者应该被分在一期高血压伴有靶器官疾病（左心室肥大）和有其他主要风险因素（糖尿病）。此患者应该被分类在一期、风险度组C，并被建议立即开始药物治疗。*引自美国国家心脏、肺和血液研究所处版物，《预防、检测、评价和治疗高血压联合委员会的第6次报告》（JNCVI），公共卫生服务，美国国家健康研究所（NIH），美国国家心脏、肺和血液研究所，NIH出版社No.98-，年11月（）。被建议进行药物疗法的患者，应该将生活方式改进作为附属的疗法。TOD/CCD表示靶器官疾病/临床心血管疾病，包括心脏疾病（左心室肥大、心绞痛/早起心肌梗塞、早期冠脉血运重建和心里重竭）、脑卒中或短暂性脑缺血发作、神经障碍、外周动脉疾病以及视网膜病变。对有多个风险因素的患者，临床医生应该考虑用药物作为开始的疗法加上生活方式的改进。主要的风险因素包括吸烟、异常脂肪血症、糖尿病、年龄大于60岁、性别（男性和绝经期女性），以及有心血管疾病家族史（女性小于65岁或男性小于55岁）。II对那些有心力衰竭、肾功能不全或糖尿病的患者。表3证据类别（）“运动对血压的益处耐力训练（长期）效应运动训练与预防高血压，不同类型的体力活动与高血压发病率之间的关系已经在大量的不同群体中被评估。Paffenbarger等报告(,),男性大学生在毕业后的几年里的剧烈运动对未来高血压有防御作用。芬兰中年男性的基础体力活动的总量和强度与未来高血压的风险度呈负相关。（）日本男性步行上班和业余时间体力活动的持续时间明显与高血压发病率的降低相关（）。有关动脉粥样硬化危害的社区研究发现，最高闲暇活动四分位数的白人男子与最低活动四分位数的人相比，高血压的发病率较低（）。相反，对女性的研究没有发现在体力活动水平与发生高血压风险之间存在显著和独立的关系（83,,）。而且，在仅有的对黑人的研究中也没发现体力活动与高血压发生率有关（）。还有人研究量化的体能活动与高血压发生率之间的关系。Blair等（18）报告，对年龄、性别、身体质量指数以及血压进行控制后，低体力活动的人发生高血压的相对风险是高体力活动的人的1.5倍。Sawada等（）证明通过年龄、初始血压、体脂和其他混杂变数的校正，活动最少的日本男性发生高血压的相对风险比经常活动组高1.9倍。证据声明男性白人中较高水准的体力活动和较好的基础体能与降低高血压发病率相关，而且经过适当的多变数分析后仍保持这些相关性。证据类别C。少量的对女性的研究和一项对黑人的研究没有发现明显的关系；不管怎样，这些极少量的资料派出了关于性别和种族作用的明确结论。高血压治疗与处置中的运动训练评价有氧训练对成年人血压的效应的纵向研究已经有很多，但是并非都遵循必须的科学方法（67）。对照组和周期是必须被包括的，因为随着时间的过去，血压可能降低，这归因于平均数的回归和对测量条件的习服。活动组和对照组的分配，或训练与不训练的阶段安排都应该随机确定。因此，现在的概述只考虑随机对照研究。除了少数例外，几乎所有的研究都报告了安静血压；但是，大多数研究的血压测量不是双盲或使用自动设备进行的。因此，移动血压的资料是最为重要的。安静血压美国运动医学学院（ACSM）于年发表“体力活动、健康与高血压”的立场声明以后（6），有很多关于耐力运动对安静血压影响的随机对照实验的荟萃分析文章发表（64,69-71,,-,-,）。大多数受试者是男性，不同研究组的平均年龄范围为18-79岁（中位数为45岁）。锻炼的持续时间为4-52周（中位数为16周）。锻炼频率范围为每周1-7次，但是大约三分之二的训练计划为每周3次。除了个别的例外，每次运动持续30-60分钟（中位数为40分钟）。大约三分之二的研究中的运动包括步行、散步和跑步，大约一半的为骑自行车，还有一些采用其他有氧运动。不同研究组的平均运动强度为30-90%的最大摄氧量（VO2max）储备（VO2R）。所有荟萃分析结论为：对运动训练的反应是血压明显降低。但是，训练对血压的效应在不同的单个研究中非常不同，可以反映在血压基础值、人口统计学的特性、训练计划的特性、不恰当的对照和血压评价的局限等的差异。最近的荟萃分析包括了29（）、44（69,71）和54（）项随机对照实验，不论受试者的血压基础值如何，运动介导的收缩压/舒张压的降低平均分别为4.7/3.1mmHg（）、3.4/2.4mmHg（69,71）和3.8/2.8mmHg（）。在68个研究组中欧16个研究组的基础血压是在高血压范围（收缩压≥或舒张压≥90mmHg）（,），经过对照观察修正和研究样本大小加权后的加权净血压明显降低，平均降低7.4/5.8mmHg（71）；在52个研究组，不管是否经过抗高血压药物疗法，基础血压是正常的，其血压降低也明显，平均为2.6/1.8mmHg。Kelley等（）发现成年高血压患者的安静收缩压/舒张压绝对值的降低（6/5mmHg）明显大于血压正常的成年人（2/1mmHg）；而且当血压正常的人和高血压的人遵循相同的训练计划后，高血压的人血压低最多（70）。至于训练计划的特征，在这些荟萃分析中，运动频率、类型和训练持续时间对血压的反应效应很轻微或没有效果。（71,,,,）。最后，结论是运动强度没有影响（71,,）或较小的强度与较大的舒张压降低有关（）。移动血压在随机对照实验中，有11项研究应用了移动血压监测来评价运动训练的效应（23,46,47,87,,,,,,,）。有6项报告为平均24小时血压，9项为从清晨到深夜的平均日间血压，4项为夜间血压。由于早先的基于对照和非对照研究的分析发现运动训练对夜间血压没有影响或影响很小（70,），最近的（未发表）随机对照实验分析是基于9项关于日间血压的研究和3项没有报告日间移动血压的关于24小时血压的研究。基础收缩压/舒张压平均为/86mmHg。运动介导的加权净血压明显降低，平均分别为3.0/3.2mmHg。运动血压有8项随机对照实验（47,,,,,,,）是在功率自行车运动期间测量血压，运动负荷的中位数为W（范围是60-W）。其他2项研究是在跑台运动期间测量血压，能量消耗的代谢当量值（梅脱值，METs）为4（22,）。运动训练前的收缩压平均值为mmHg，心率为次/分钟。加权的训练介导的净收缩压和净心率的降低很明显，分别为7.0mmHg和6.0次/分钟。证据声明强有力的有氧训练能降低血压正常以及高血压的人的安静血压。证据类别A。血压的降低，高血压的人比血压正常的人更加明显。证据类别B。有氧训练还降低移动血压和在固定的次最大负荷运动时测量的血压。证据类别B。各个研究的反应差异通过运动训练计划的特性（即频率、强度、时间和类型）得到不完全的解释。证据类别B。“急性耐力效应（运动后低血压）Kraul及其同事（）最早报告了运动后血压立即降低。20年以后，Fitzgerald（76）一致性地发现，血压在正常范围的人在完成4-10小时的慢跑后通常会减少其升高的血压。归功于有关一次耐力运动后血压立即和持续降低的证据的积累，Kenney和Seals（）将一次运动后动脉血压下降至低于对照水平定义为运动后低血压（PEH）。运动后低血压发生在血压正常和高血的年轻的、中年的和老年的白人男性和女性，高血压的人的血压降低得最多（,,）。从实验室获取的资料发现，运动前平均为/94mmHg的血压，在运动后几小时内收缩压和舒张压降低，平均分别降低15和40mmHg（）。这些机型运动介导的血压降低在临床上很重要，能给许多高血压患者提供与健康相关的益处，即当血压典型地处于最高水准时，能使日间血压得到暂时性降低。由于资料有限，最初的ACSM关于运动与高血压的立场声明仅简要地对运动后低血压进行了评论（6）。那时候，运动后低血压出现在少量的关于移动血压检测与偶然血压测定的比较研究中，且数量较少，可是，较小的血压降低可能有较大的临床意义，因为移动血压是一个更有效的心血管疾病预后指标（）。另外，移动监测包括多重的连续的测量，能更好地反映在日常活动期间人所维持的血压。而且，这种技术消除了很多与临床测定有关的问题，比如终端数位的偏爱、观察者的偏见和“白大褂”现象（），由于这些原因，科学家和临床医生迫切要求统一移动监测以用于将来研究时检查运动后低血压。令人猜疑的是，许多最近的研究表明，用移动血压监测得到的平均日渐收缩压的降低大约为5mmHg或比那些偶然评价报告的血压降低相似（）。已发现运动后低血压可以持续一直到一次运动后22小时（）。对运动后血压变化贡献最大的变数是运动前的值（,,）。很显然，对那些最需要降低血压能力的人来说，运动是最好的；但是，需要作进一步的工作来更好的描述把运动当做抗高血压疗法并从中获得最大受益的特性。目前缺乏设计不同组成的运动处方对运动后低血压影响的比较研究，例如类型、持续时间和强度。有限的资料提示运动后低血压表现不依赖于这些因素。运动后低血压是一个低阈值事件，血压降低在短至3分钟的运动期间就会发生（），且运动强度可以低至40%VO2max（）。目前还不清楚较长时间和/或较大强度的运动是否会引起运动后低血压的程度变大或变小。运动后低血压发生的直接性提示，归于耐力训练计划的运动对于降低血压的影响，可能部分是在训练计划持续过程中累积的血压降低的一种急性现象（）。Pescatello和Kulikowich（）综述了急性和长期（运动训练）耐力运动的研究，包括移动血压监测，希望从中获得见识：为什么运动不能使大约25%的高血压的人血压降低（）。移动血压监测运动研究透漏出重要的方法学的考虑应该在未来研究运动后低血压中加以重视。这些包括：用移动血压而不是偶然的血压，以一个足够大的样本量来检测血压的小的降低，特别是在正常血压至血压高于正常的人中检测；基础值周期的统一以稳定运动前血压以及用安静对照校正安慰效应；保持血压测定计时的一致性以说明书间的变化；实验前血压的多重评价，最理想的是用移动血压监测，来说明在血压状态检查中高血压的不稳定性。证据声明作为高血压患者日间活动的主要部分，运动能明显地降低血压。证据类别B。关于急性运动血压反应的调节剂，包括不同组成的运动处方、年龄、种族和性别的资料还很少；因此，目前还没有明确的结论。译者：李康迪责编：Orange全图文来自







































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