遏制和终结艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）是联合国年可持续发展目标之一[1]。
近年来，人类在抗击HIV/AIDS方面取得了巨大进步，但终结HIV/AIDS流行的愿景仍面临重重挑战。其中一个挑战，就是LLV的存在（注意：以下LLV均在WHO指南的定义之下）。
到底LLV对结束HIV/AIDS大流行有着怎样的挑战呢？我们或许可以从LLV患者的HIV传播风险上略知一二。
“U=U”既是一个理念，也是一个科学结论
年，“U=U”预防艾滋病运动横空出世，给广大的感染者带来了新的自由和希望[2]。
图源：preventionaccess.org
当时的“共识声明”开门见山地写到：“现有证据显示，稳定接受抗病毒治疗的HIV感染者，其血液中的VL若持续六个月以上保持在测不到的状态时，其传播HIV的风险是可忽略，甚至不存在的。”简而言之，即持续检测不到=不具传染性（UndetectableequalsUntransmittable；U=U）（实指VL＜copies/ml）。
很快，该声明得到了全球多个国家、多个组织的支持和认可。不久，这一理念也“来到”了中国。
“U=U”得到了越来越多国际组织和国家的认可，这不仅仅因为它是一个感染者组织的反歧视运动口号，更是因为这背后有大量的科学研究做证据支持。
年至年，HPTN研究[3,4]、PARTNER1研究[5]以及OppositesAttract研究[6]均支持“U=U”的结论。
“U=U”的科学依据
年Lancet上发布了《PARTNER2STUDY结题报告》，这个报告给长达8年的PARTNER2研究画上了完美的句号，为U=U的实证再添上浓墨重彩的一笔。
在8年随访、14个欧洲国家、55个诊所参与的研究中，有效数据记录了名男同性恋伴侣的次无套性行为，结果发现：“当按规定接受抗病毒治疗的感染者，达到VL抑制时，即使通过无安全套的性行为，其传播HIV的风险为零。”
LLV对HIV传播的影响
尽管“U=U”的事实已深入人心，但并非每个接受抗病毒治疗的HIV的感染者都能达到%的病毒抑制。规范化抗病毒治疗后，仍有1/5至1/3的HIV感染者出现LLV。但对于其中VL-0copies/ml的LLV患者明确不符合U=U适用人群的定义，这部分患者究竟该何去何从？
虽然目前尚缺乏LLV患者长期HIV传播风险的大规模研究，但以下研究提示LLV患者可能仍有传播HIV的风险！
首先已经非常明确的一个事实是，HIV的传播风险与病毒载量是高度相关的，比如说年发表在TheJournalofinfectiousdiseases期刊上的一项非洲研究显示，HIV性传播在VL＜0copies/ml的患者中仍不容忽视[8]。
这项研究总共纳入了对单阳伴侣。结果显示，在无安全套的情况下，血浆VL每增加一个log10，性传播的风险就增加2.9倍（95%CI2.2-3.8）。通过参与者的自我报告发现，使用安全套降低了78%的性传播风险（RR=0.22[95%CI0.11-0.42]）。
HIV性传播在VL＜0copies/ml的患者中仍可发生，安全套可不能“停”！[8]
这项研究结果表明，影响HIV性传播的一个很重要的因素是血浆VL水平。对于LLV患者来说，HIV传播风险仍可存在，不可大意。当然，安全套的使用对于降低HIV性传播风险也至关重要。
VL＜0copies/ml的患者中HIV传播风险增加不止体现在成年伴侣上，也体现在围产期的妇女身上。
既往就有研究表明，母亲血浆中的VL是围产期HIV传播的一个强有力的预测因子[9,10]。1年，这一结论再次得到了强有力的支持[11]。
通过对VL＜0copies/ml的妊娠患者分析发现，接受抗病毒治疗者仍有HIV围产期传播风险，但此风险显著低于未接受抗病毒治疗、VL相仿的妊娠期患者。
本研究总共纳入了名HIV感染的妊娠期妇女，所有患者均来自7项欧洲和美国的大型前瞻性研究。其中，例在怀孕期间或分娩时（或两者同时）接受了抗病毒治疗，例未接受抗病毒治疗。所有患者在怀孕期间或分娩时其VL＜0copies/ml。
结果发现，共有44例妊娠期妇女出现了垂直传播的情况。
进一步分析发现，在接受抗病毒治疗的患者中，有8例出现了垂直传播，占比为1.0%（8/；95%CI0.4-1.9）。在未接受抗病毒治疗的患者中，有36例出现了垂直传播，占比为9.8%（36/；95%CI7.0-13.4）。
VL＜0copies/ml妊娠患者中，即便接受抗病毒治疗的孕妇，仍有围产期垂直传播风险[11]
总之，治疗组的感染率低于未治疗组，两者HIV传播的RR=0.10（95%CI0.05-0.21；P＜0.）。
这进一步表明，LLV患者确有HIV传播的风险。如果抗病毒治疗能够有效降低妊娠期妇女VL，母婴垂直传播有望完全消除。
LLV的存在对消除HIV大流行的挑战
根据WHO指南定义[12]：50copies/ml＜VL＜0copies/ml即为LLV。相对宽松的定义，也让部分LLV患者并不能适用“U=U”的概念。
中国发表的一项回顾性研究显示，目前接受免费一线抗病毒治疗的例HIV感染者（中位随访时间为3.4年）中，有例为LLV，占比38.7%。其中所有LLV患者中，copies/ml＜VL＜0copies/ml的患者占比达到了32.3%[13]。
这意味着，32.3%的这部分中国LLV患者是不符合“U=U”适用人群的，这部分患者仍存在HIV传播的可能。
copies/ml＜VL＜0copies/ml的患者占比达到了32.3%[13]
既然LLV在HIV感染者中广泛存在，那么随访就显得至关重要了。
年反转录病毒和机会感染会议（CROI）上，壁报展示的一项美国回顾性队列研究显示，保持随访对“U=U”的实施非常重要[14]。
这项研究根据不同的病毒学抑制定义将患者分为两组：例患者VL＜20copies/ml，例患者VL＜copies/ml。结果显示，年龄＜45岁、失访可增加病毒学失败风险（P=0.及P≤0.0），而保持随访对U=U的实施非常重要。
研究的最后，研究者总结到，更严格的“U=U”定义（比如，VL＜20copies/ml）或能在临床中提高医生推广此概念的信心。
如此可见，加强对HIV感染者,尤其是LLV患者的自身VL的动态监测，是完成第一个“U”的关键。
综上，虽然抗病毒治疗是预防HIV感染发展为AIDS的有效手段，有助于实现年消除HIV/AIDS大流行的目标，但若不能控制感染者的LLV，HIV传播风险仍在。
看起来我们在LLV这方面要做的工作的确还有很多，但若能正确面对并采取有效措施，就能及时控制甚至避免LLV的发生。
参考文献：
[1].EisingerRW,FauciAS.EndingtheHIV/AIDSpandemic[J].Emerginginfectiousdiseases,,24(3):.
[2].U=UConsensusStatementAvailableat:
